Aanvullende behandelovereenkomst voor de behandeling van kinderen of volwassenen met een verstandelijke beperking.
| Naam: | ____________________________________ | Geboortedatum: | ____________________ | M/V | ||
| Adres: | __________________________________________________ | Postcode: | _____________________ | |||
| Woonplaats: | ____________________________________ | Telefoonnummer: | ____________________________ | |||
Verklaring
| – | U bent als ouder(s)[1] bekend met de werkwijze van de Reflexzonetherapie en geeft toestemming voor het behandelen van uw zoon/dochter. | Ja/nee |
| – | U verstrekt als ouder(s) aan de therapeut alle voor de behandeling van belang zijnde informatie, zoals aanwezig in het medisch dossier van huisarts/specialist of andere behandelaars van het kind. | Ja/nee |
| – | U gaat als ouder(s) akkoord met de huidige tariefstelling voor de behandeling. Afzeggen van de afspraak dient tenminste 24 uur van tevoren. Indien u de afspraak niet of te laat afzegt, kan de behandeling in rekening worden gebracht. | Ja/nee |
| – | De therapeut is gehouden aan de wettelijke regel dat voor kinderen onder de 16 jaar beide ouders (indien zij beiden het ouderlijk gezag hebben) akkoord moeten gaan met de therapie. | |
| – | In het geval van ondertekening door één van de gezaghebbende ouders, draagt deze er zorg voor dat de andere ouder wordt geïnformeerd over de therapie en hier zijn/haar toestemming voor geeft door ondertekening van de behandelovereenkomst. | |
| – | Hij/zij gaat ermee akkoord dat, indien de andere ouder op enige wijze bezwaren maakt tegen de therapie hij/zij de consequenties daarvan op zich neemt. De therapeut kan hier niet verantwoordelijk voor worden gehouden. |
| Datum: | ____________________________ | Plaats: | ____________________________ |
| Naam ouder 1: | ____________________________ | Handtekening 1: | ____________________________ |
| Naam ouder 2: | ____________________________ | Handtekening 2: | ____________________________ |
| Naam therapeut: | ____________________________ | Handtekening: | ____________________________ |
[1] De term ouder omvat ook de niet-biologische ouder van het kind, indien u als verzorger (tijdelijk) de ouderlijk macht heeft.
Indien u een afspraak maakt voor een kind of een volwassene met een verstandelijke beperking, verzoek ik u een uitgeprinte, ondertekende versie van deze pagina mee te nemen. Neemt u even contact op als dit voor onze afspraak niet lukt.